Category: медицина

Нарциссизм как патология чувств


4.1. Особенности нарциссической депрессии


Уже З.Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» (1917) связывает меланхолию с выбором объекта на нарциссичес­кой основе. Им же предлагается понятие «нарциссической раны» как длительного нарушения самочувствия при утрате любви и неудачах («По ту сторону принципа удовольствия», 1920). В современных исследованиях выделяются три основ­ные причины депрессии: потеря, нарциссическая рана и эндогения. Для Х.Кохута и психологии Я причина депрес­сии не имеет значения. Депрессия объясняется врожденной, либо появившийся в результате дефицитарного развития, неспособностью активизировать или сохранять контакт с Я-репрезентациями, связанными с позитивными аффектами. Кохут обнаружил, что у его пациентов в раннем детстве частыми были разрывы эмпатической созвучности с роди­телями. Именно поэтому эмпатия терапевта становится ус­ловием реактивизации контакта с позитивными аффективно-окрашенными Я-репрезентациями. Впоследствии у па­циентов развивается способность активизировать «хорошие» Я-объекты в автономном функционировании. Отличие под­хода Кохута к психотерапии депрессии от классического фрейдистского заключается в том, что не поощряется вы­ражение интенсивных негативных чувств и мыслей в адрес аналитика, а также нарциссический гнев, рассматриваемый как продукт дезинтеграции (см. Deitz 1991). Депрессия понимается как результат горизонтального расщепления (вытеснения) биполярного Грандиозного Я. Особое внима­ние уделяется нарциссическим суицидам, которые соверша­ются под воздействием не чувства вины, а чувства неперено­симой пустоты, «мертвости» или интенсивного стыда (в случае провала эксгибиционистской активности). Нарциссические суициды базируются на потере либидозного катексиса на Я. Р.Менакер понимает нарциссический суицид как пред­почтение умереть для Эго-идеала, чем дать умереть самому Эго-идеалу. Э.Джекобсон (Jacobson Е., 1964) описала нарциссический конфликт как заключающийся в несоот­ветствии ожиданиям Эго-идеала, сопровождающийся сты­дом и самообесцениванием. Разными авторами отмечается, что у нарциссической личности Эго-идеал становится дес­труктивным из-за образов «совершенства» и «всемогущества».

Дж.Лампль-де-Гроот считает, что нарциссические иде­алы имеют императивное качество и переживаются как нар­циссические требования. Погоня за совершенством всегда самодеструктивна. С.Блатт описывает интроективную деп­рессию как связанную с критикой Суперэго из-за неудачи в достижении высоких социальных стандартов, которых тре­буют от себя нарциссические личности. А.Бек различал два вида депрессии: депрессию, связанную с депривацией, и депрессию поражения (недостижения целей). Поскольку поражением, «провалом» для нарциссических личностей является «быть не первым» (Kernberg O.F., 1975), очевидна склонность к депрессии поражения. П.Моллон и Г.Перри (Mollon Р, Parry G., 1984) обратили внимание на то, что «депрессивная тюрьма» является единственной формой за­щиты хрупкого, уязвимого реального нарциссического Я. Вместе с тем зависть и ярость, свойственные нарциссичес­ким личностям, не могут переживаться иначе, чем как без­надежность и беспомощность.

С одной стороны, во многих работах нарциссические ха­рактеристики описываются как фактор риска в отношении аффективной патологии (депрессии). Но также существуют и точки зрения на нарциссических пациентов как на неспо­собных к депрессии. Наиболее последовательно ее отстаива­ет О.Кернберг, подчеркивающий: то, что на поверхности выглядит как депрессия, является гневом и негодованием, нагруженностью мстительными чувствами, а не печалью из- за потери. М.Джесович-Гесич и Дж.Везель утверждают, что при потере объекта нарциссическая личность грустит о по­тере «зеркала», отсутствие восхищения ведет к дисфории и самоненависти. О.Кернберг также считает, что переживается потеря не объекта, а нарциссического обеспечения. Он отме­чает, что нарциссические пациенты не чувствуют грусти в уик-энд, забывают аналитика; в фантазиях нарциссических пациентов аналитик вне анализа «исчезает». Исследователь полагает, что хотя бы незначительно выраженная способ­ность к грусти и депрессии, с элементами чувства вины, яв­ляется благоприятным прогностическим показателем в от­ношении результатов лечения. Критический период в лече­нии нарциссических пациентов характеризуется, по мнению автора, возникновением разрушительного чувства вины за всю предыдущую агрессию в адрес аналитика, за его обесце­нивание и разрушение. Возникает отчаяние из-за плохого об­ращения с аналитиком и всеми значимыми фигурами, кото­рые пациент мог любить и которые любили его. На этом этапе лечения у нарциссических пациентов часто возникают суи­цидальные мысли. При прохождении критического периода они становятся способными к любви, заботе и благодарности.

Х.Сирлс (Searles Я., 1985) отмечал, что неспособность пограничных пациентов (к ним он относит и нарциссичес­ких) к печали следует понимать как защиту. С. Кавалер-Адлер (KavalerAdler S., 1993) также утверждает, что блокирова­ние грусти при пограничном и нарциссическом расстройст­вах личности есть отвержение аффективного опыта интен­сивной преэдиповой травмы. Реальная или воображаемая утрата матери в раннем детстве «запускает» механизмы иде­ализации и фантазийного слияния с ней для защиты от мук любви и одновременно от мук интенсивной вины за детскую ненависть. Интенсивность вины делает воспоминания об ут­раченном объекте непереносимыми и там, где нужна «ра­бота печали», возникает аффективный блок. Кавалер-Адлер комментирует утверждение О.Кернберга о неспособности нарциссических пациентов к депрессии следующим обра­зом. Рассматривая интерпретацию примитивной агрессии как основной вклад аналитика в движение нарциссического па­циента к грусти, О.Кернберг, по мнению Кавалер-Адлер, не уделяет должного внимания созданию поддерживающего окружения для «контейниирования» грусти. Автор с проник­новением описывает страх плача, типичный для нарцисси­чеекой личности. Пациенты с нарциссическим расстройством личности постоянно отвергают страх поглощения собствен­ной болью. Невыплаканные слезы десятилетиями подавляе­мой боли создают бессознательную угрозу «утонуть в собст­венных слезах», поэтому в снах нарциссических пациентов часто присутствует тема утопления. Нарциссические личности испытывают страх постоянного плача в процессе аффекта горя; слезы вызываются ужасом потери объекта фантасти­ческого слияния и одновременно ужасом поглощения тем, с кем желаешь слиться. Кавалер-Адлер подчеркивает необ­ходимость межличностного контакта, чтобы трансформи­ровать бесконечный плач патологической грусти в «работу печали». Поддержка терапевта во внешнем диалоге позволяет продвинуться от структуры защитного слияния к структуре внутреннего диалога. Именно наличием структуры внутрен­него диалога обеспечивается, по мнению исследователя, способность к грусти в отсутствие внешнего объекта. Ини­циация внутреннего диалога через внешний диалог ведет к «разрешению от бремени» аффекта печали.

Погребальное материнство: теневые аспекты женственности.Заключение

Третья встреча, последняя, завершающая.
За час до начала третьей сессии Валентина позвонила и сообщила, что не может прийти, т.к. заболел ребёнок. Договорились о переносе встречи, т.к. причина пропуска уважительная.
Когда клиентка пришла, спросила о болезни ребёнка. Оказалось, что за период между сессиями Валентина обнаружила у пятилетнего сына « нехорошую» родинку, разволновалась на предмет, не меланома ли. Действительно, зачем ходить к психотерапевту для интеграции страха смерти, когда можно его спроецировать на ребёнка. Отвезти его на приём к онкологу. Пусть ребёнок то же боится. Ему же, наверное, мало психологических нагрузок в виде астматического бронхита, раздробленной ступни сестрёнки и приёмного ребёнка в семье. Что мог сказать врач, кроме того, что любое новообразование может развиваться по двум сценариям. Конечно, в период гормональных потрясений может случиться всякое, а пока никаких поводов для беспокойства. Без комментариев.
Эта сессия была посвящена взаимоотношениям клиентки и матери. Предчувствия меня не обманули. Мама Валентины оказалась сиротой, потерявшей обоих родителей в результате несчастного случая. Мама никогда не слышала дочь, но дочь всегда слушала и слушает о её несчастном детстве, горе ребёнка, о трудностях в детском доме. Девочкой Валентина часто фантазировала, что если бы она была взрослой в то время, обязательно нашла бы свою маму в детском доме и удочерила.
Конечно же, мы имеем дело с негативным материнским комплексом, ассимилировавшим психику ребёнка. Душа дочери бессознательно (хочу в это верить) использовалась как контейнер для неотреагированного горя и чувства утраты в детстве  взрослого человека.
По всей вероятности, обесценивание клиенткой собственной внутренней жизни и, как производного процесса терапии, произрастало из этих деформированных детско-родительских отношений.
Психика Валентины в детстве оказалась между Сциллой и Харибдой: горем матери, потерявшей родителей в дошкольном возрасте и страхом смерти отца, родившего ребёнка уже в преклонном возрасте, а потому испытывающему постоянную тревогу о судьбе дочери, если умрёт раньше до того, как сможет «поставить её на ноги». Это бессознательное поле родительской семьи стало платформой базовых первичных переживаний ребёнка, которые были прекрасно компенсированы интеллектуальным, спортивным развитием девочки.
Поскольку зуд пошёл на убыль, и по уверениям клиентки, сохранились остаточные явления, где-то процентов 20-30, мы приступили в оставшееся время к работе со страхом смерти в технике активного воображения.
Мой уютный кабинет моментально наполнился серым липким холодным страхом, который пробирал насквозь, въедался словно пыль под кожу, в душу, хватал за сердце.
И опять в контр - переносе почувствовала страх и сострадание.
Уже прощаясь, Валентина сказала, что набралась смелости и позвонила в секретариат Союза художников. Оказалось, что сотрудник неправильно записал её телефон и поэтому они не могли сообщить ей новость, что она принята в члены Союза художников. Валентина искренне радовалась по причине того, что собиралась в Европе заняться творчеством, прежде всего исходя из коммерческих соображений. В стране, в которую они собирались иммигрировать в цене работы художников из России. Она уже нашла себе импресарио, который и посоветовал оформить членство в профессиональном сообществе, т.к. это повышало стоимость картин.
Выживать, рассчитывать только на себя и бояться смерти. Но страхи имеют особенность догонять нас, формируя негативные программы жизни.
Самое страшное – встретиться лицом к лицу с демонами бессознательного, признать факт их существования. В противном случае, как в сказке « Синяя борода» маленький ключик от  тайной комнаты будет постоянно кровоточить, напоминая о спрятанных трупах души.
Валентина больше не пришла. Позвонила, что нашёлся дом, отвечающий интересам всех сторон. Она купила глицин и больше не чешется. Действительно, зачем ходить к психотерапевту, когда можно купить глицин за 20 рублей?
Но, видимо, испытывая чувство вины, пообещала продолжить терапию по скайпу, при условии, что будет предоставлена скидка.
Как и ожидалась, не позвонила и не написала.
Я чувствовала после встреч с этой женщиной использованной, выжатой и выброшенной за ненадобностью после того, как проблема с великим переселением её семьи была решена. Она просто выдрала с мясом кусок жизненной энергии для того, чтобы убежать в новую жизнь от своего страха смерти.
Не в моих правилах излагать подробно клиентские истории. Конечно, образ собирательный, отчасти вымышленный. Но даже теперь, спустя продолжительное время, мне хочется избавиться от этой истории.
Люди, думайте о душе, хоть немного. Она стоит гораздо дороже, чем упаковка глицина.